FORMATO ÚNICO DE REGISTRO DE PROVEEDORES 1. Información general Nombre Completo / Razón Social* Identificación tributaria No.*: NITCC Dirección*: Ciudad*: Departamento*:—Por favor, elige una opción—AmazonasAntioquiaAraucaAtlánticoBolívarBoyacáCaldasCaquetáCasanareCaucaCesarChocóCórdobaCundinamarcaGuainíaGuaviareHuilaLa GuajiraMagdalenaMetaNariñoNorte de SantanderPutumayoQuindioRisaraldaSan Andres y ProvidenciaSantanderSucreTolimaValle del CaucaVaupésVichada Email*: Teléfono*: Celular*: Datos del representante legal Tipo de Identificación*: CCCEOtro No. de identificación*: Nombres y apellidos del Representante Legal*: Productos o servicios que ofrece 2. Información tributaria Código Actividad Económica (RUT)*: Autoretenedor de Renta*:SiNo Resolución: Fecha: Régimen de Ventas*:ComúnSimplificado Gran Contribuyente:SiNo Resolución: Fecha: Régimen Simplificado*:ComprasServicios Código Actividad ICA*: Declarante de Industria y Comercio:SiNo Ciudad: 3. Información para pagos Crédito Por favor seleccione a cuantos días—Por favor, elige una opción—81530456090 Contado Por favor seleccione a través de que medio:—Por favor, elige una opción—ChequeTransferencia No. de Cuenta*: Tipo de Cuenta*:CorrienteAhorro Entidad Bancaria*: Correo para notificación de pago/tesorería*: Contacto*: Cargo*: 4. Conflicto de intereses Para dar cumplimiento a lo señalado en la Ley 1819 de diciembre de 2016, Decreto Reglamentario 2150 de diciembre 20 de 2017 y en concordancia con el artículo 356-1 del E.T., que contempla la obligatoriedad del registro de la adquisición de bienes y servicios para las entidades sin ánimo de lucro que pertenezcan al régimen tributario especial, solicitamos suministrarnos la siguiente información: 4.1 Si actúa como persona natural, favor responder las siguientes preguntas: ¿Tiene usted la calidad de fundador, aportante, donante, representante legal, o administrador de la Corporación? SiNo ¿Es usted pariente hasta en cuarto grado de consanguinidad y/o de afínidad y/o único civil, de personas que tengan la calidad de fundador, aportante, donante, representante legal, o administrador de la Corporación? SiNo 4.2 Si actúa como persona júridica, favor responder las siguientes preguntas: ¿Tiene alguno de los socios y/o accionistas y/o representantes legales de la empresa, o la empresa misma, la calidad de fundador, aportante, donante, representante legal, o administrador de la Corporación? SiNo ¿La(s) persona(s) referidas en la respuesta anterior, o sus parientes hasta en cuarto grado de consanguinidad o afinidad o único civil, tiene el control o tienen participación en el capital de la empresa en más de un 30% ? SiNo Socio/AccionistaIdentificaciónParentesco% Participación NOTA: En el evento de presentarse vínculos de parentesco que dan lugar a inhabilidades, incompatibilidades y conflicto de intereses a la vez, dicha situación será tenida como una causal de inhabilidad e incompatibilidad y se dará aplicación a las normas que rigen esta última, por ser una figura de mayor entidad que el conflicto de intereses. 5. Autorización para el tratamiento de datos personales En cumplimiento de las disposiciones legales, Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013, al enviar este formulario autorizo expresamente a la Corporación Country Club de Barranquilla (La Corporación), de manera directa, o a través de terceros designados, para almacenar, consultar, procesar y en general, para dar tratamiento a la información personal que haya suministrado en este formato, y la información adicional que suministre en otros medios, con el fin de vincularme como Proveedor y/o Contratista de la Corporación y para ser incluido en sus bases de datos, para las siguientes finalidades generales relacionadas con el objeto social de la Corporación: a) La obtención o suministro de bienes o servicios requeridos por la Corporación. b) El conocimiento detallado de los Proveedores y/o Contratistas c) La eficiente comunicación con de los Proveedores y/o Contratistas. d) El cumplimiento de obligaciones contractuales, legales o reglamentarias. e) La evaluación de la calidad de los bienes, servicios y contratos. Así mismo, declaro que he sido informado del derecho a conocer, actualizar, corregir o suprimir la información entregada, así como que la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Corporación Country Club de Barranquilla se encuentra disponible en la página web www.country.com.co. 6. Documentación anexa Una vez haya actualizado sus datos, por favor envíe escaneada la siguiente documentación a [email protected]: Persona Natural Fotocopia de la Cédula de Ciudadanía. Fotocopia del RUT (Registro Único Tributario) actualizado. Certificación cuenta bancaria original (no mayor a 30 días) Certificación Decreto 1070 de 2013 Estados Financieros del año inmediatamente anterior (si aplica) Persona Jurídica Certificado de Existencia y Representación Legal (no mayor a 30 días) Fotocopia de la Cédula del Representante Legal Fotocopia del RUT (Registro Único Tributario) actualizado. Estados Financieros del año inmediatamente anterior. Certificación cuenta bancaria original (no mayor a 30 días) Enviar documentación